Rioolaansluiting, aanvraagformulier

Voortgang

20%

Gegevens aanvrager

Let op: velden met een * zijn verplicht

KvK-nummer / Burgerservicenummer

Vraagt u de rioolaansluiting aan namens een bedrijf? Vul dan het KvK-nummer in. Dit kunt u vinden op het uittreksel van de Kamer van Koophandel. Vraagt u de rioolaansluiting aan als particulier? Vul dan uw Burgerservicenummer in.

Voornamen *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Contactpersoon/uitvoerder *

E-mailadres *