Rioolaansluiting, aanvraagformulier

Voortgang

20%

Gegevens aanvrager

Let op: velden met een * zijn verplicht

KvK-nummer / Burgerservicenummer

Vraagt u de rioolaansluiting aan namens een bedrijf? Vul dan het KvK-nummer in. Dit kunt u vinden op het uittreksel van de Kamer van Koophandel. Vraagt u de rioolaansluiting aan als particulier? Vul dan uw Burgerservicenummer in.

Voornamen *

U hebt nog 200 tekens over.

Tussenvoegsel(s)

U hebt nog 10 tekens over.

Achternaam *

U hebt nog 200 tekens over.

Straatnaam *

U hebt nog 80 tekens over.

Huisnummer *

Postcode *

1023AB

Woonplaats *

U hebt nog 80 tekens over.

Telefoonnummer *

0123456789

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Contactpersoon/uitvoerder *

U hebt nog 200 tekens over.

E-mailadres *

naam@voorbeeld.nl

U hebt nog 254 tekens over.