Individuele inkomenstoeslag bijstandsgerechtigden, aanvraagformulier (printen)

Met dit formulier kunt u bij de gemeente individuele inkomenstoeslag aanvragen.

Verklaring

Met het plaatsen van uw handtekening op dit ingevulde formulier verklaart u dat:

• het formulier naar waarheid is ingevuld;
• u (en uw partner) verblijft op het adres waarop u/jullie staan ingeschreven in de Basisregistratie Personen;
• iedereen die op dit adres woont ook op dat adres staat ingeschreven in de Basisregistratie Personen;
• niets is verzwegen dat het recht op de bijzondere bijstand en/of minimabeleid kan beïnvloeden.

U weet dat:

• het onjuist invullen van het formulier strafbaar is;
• de individuele inkomenstoeslag moet worden terugbetaald, als die op onjuiste gronden verstrekt is;
• onze gegevens gecontroleerd worden op juistheid en;
• opgenomen worden in een gegevensbestand.

Met het plaatsen van uw handtekening op de ingevulde aanvraag machtigt u de gemeente Zwartewaterland om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van bijstand dan wel de voortzetting van bijstand. Uw gegevens worden door ons zorgvuldig verwerkt op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. De gemeente Zwartewaterland  is verantwoordelijk voor de uitvoering van deze wet.

Wilt u doorgaan?

Klik dan op 'Volgende'.