Aansprakelijkheidsstellingformulier

Voortgang

Uw gegevens

Let op: velden met een * zijn verplicht

Aanhef *

De heer

Mevrouw

Niet opgegeven

Voorletter(s) *

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

E-mailadres *

Wat is uw IBAN? *

Het IBAN vindt u op uw (digitale) rekeningafschriften en/of op uw pas.